Notificar un evento o incidente Notificar un evento o incidente Indicar si es : PacienteProfesional de saludImportador y/o Distribuidor DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Establecimiento de salud al que pertenece Cargo Teléfono Email DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Empresa a la que pertenece Teléfono Email DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Empresa a la que pertenece Teléfono Email DATOS DEL PACIENTE Nombre Apellido Edad SEXO HombreMujer Teléfono Email DATOS DISPOSITIVO MÉDICO Nombre-Descripción del producto. Número de referencia Número registro sanitario Número de lote-serie Fabricante DATOS DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO Descripción del evento, ¿qué ha ocurrido? ¿Cuándo ocurrió? Fecha inicio de evento o incidente Nombre del establecimiento de salud Ciudad Dirección del establecimiento ¿Qué consecuencias ha tenido para el paciente/usuario? MuerteAmenaza para la vidaHospitalizaciónRequiere intervención médica o quirúrgicaDaño de una función o estructura corporalNo hubo dañoOtro Indique la fecha ¿Ha informado de este hecho a alguien? SiNo Indique a quién ¿Ha conservado el producto implicado? SiNo ¿Dónde está ahora el producto implicado? COMENTARIOS DOCUMENTACIÓN Se permiten los siguientes tipos de archivos: documentos PDF, imágenes GIF, BMP, PNG y JPEG Indicar si es : PacienteProfesional de saludImportador y/o Distribuidor DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Establecimiento de salud al que pertenece Cargo Teléfono Email DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Empresa a la que pertenece Teléfono Email DATOS DE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN Nombre Apellido Empresa a la que pertenece Teléfono Email DATOS DEL PACIENTE Nombre Apellido Edad SEXO HombreMujer Teléfono Email DATOS DISPOSITIVO MÉDICO Nombre-Descripción del producto. Número de referencia Número registro sanitario Número de lote-serie Fabricante DATOS DEL EVENTO O INCIDENTE ADVERSO Descripción del evento, ¿qué ha ocurrido? ¿Cuándo ocurrió? Fecha inicio de evento o incidente Nombre del establecimiento de salud Ciudad Dirección del establecimiento ¿Qué consecuencias ha tenido para el paciente/usuario? MuerteAmenaza para la vidaHospitalizaciónRequiere intervención médica o quirúrgicaDaño de una función o estructura corporalNo hubo dañoOtro Indique la fecha ¿Ha informado de este hecho a alguien? SiNo Indique a quién ¿Ha conservado el producto implicado? SiNo ¿Dónde está ahora el producto implicado? COMENTARIOS DOCUMENTACIÓN Se permiten los siguientes tipos de archivos: documentos PDF, imágenes GIF, BMP, PNG y JPEG